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痛風患者治療管理

痛風是因血尿酸水準過高導致尿酸結晶沉積在關節內而引發的一種疾病,沉積的結晶導致關節內和關節周圍出現疼痛性炎症發作。痛風發作前可無先兆,發作時疼痛難忍,發作後多於數天或2周內自行緩解。痛風的治療原則主要是降低並維持血清尿酸水準於目標值,以消除尿酸鹽晶體,改善患者的結局。因此,溶解尿酸鹽結晶是治療痛風的關鍵,今天來談談痛風患者治療和管理的幾個問題。

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痛風急性發作時該如何處理?

痛風急性發作應儘早治療,主要目的是控制炎症和疼痛,非甾體類消炎藥(NSAIDs)和秋水仙堿是最廣泛推薦的藥物。若NSAIDs使用有禁忌,腎功能不全時,糖皮質激素可以作為一種選擇。中國指南對於痛風急性發作期,推薦非甾體類消炎藥為首選,主張早期和足量使用,即在發作的最初2天給予最大量,等症狀緩解後迅速減至常規劑量,療程4-10d。對於NSAIDs有禁忌的患者,建議單獨使用低劑量秋水仙堿(1.5-1.8 mg/d)(無需採用其藥物說明書推薦的用法)。還可以加外用扶他林乳膠劑(或膏藥、貼劑)等,並予冷敷,抬高患肢,減少活動,休息為主。

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對嚴重痛風、劇烈疼痛者,可聯合用藥:比如秋水仙堿+糖皮質激素,或者秋水仙堿+非甾體類消炎藥。不提倡非甾體類消炎藥+糖皮質激素激素的聯合,因為二者對胃腸黏膜的損害都很明顯,容易導致消化道出血。經常發作以及無法使用秋水仙堿、NASIDs 和糖皮質激素(口服或注射)的痛風患者,可以使用白細胞介素-1阻斷劑(阿那白滯素)治療痛風發作。

降尿酸藥物選擇及注意事項

腎功能正常的痛風患者,一線降尿酸藥物推薦為別嘌呤醇,需注意服用前篩查HLA-B*5801基因,陽性者禁用,一般小劑量起步,比如別嘌醇50-100mg/d起始,非布司他20-40mg/d起始,每2-4周複查血尿酸,若達到目標水準,則不加量,若仍高則遞增藥量(別嘌醇每4周增加50-100mg),別嘌醇最大劑量為600mg/d(腎功能受損的患者,其最大劑量應根據肌酐清除率進行調整),如果通過加大劑量,別嘌醇無法達到血清尿酸目標值,應該更換為非布司他,或者藥物聯合。若傳統降尿酸藥物已經使用到最大劑量(包括聯合用藥),血尿酸仍無法達標的患者、痛風頻繁發作者、不消融的痛風石,可以考慮使用聚乙二醇重組尿酸酶(普瑞凱希)。苯溴馬隆在尿酸性腎石症患者禁用;非布司他則要關注心血管疾病風險。

另建議在起始降尿酸治療後的3-6個月進行預防性抗炎,推薦的預防方案是秋水仙堿0.5-1mg/d,如果對秋水仙堿不耐受或存在禁忌證,可使用小劑量NSAIDs預防。

痛風發作時要不要使用降尿酸藥?

尿酸突然升高和尿酸突然降低都會促使尿酸在關節形成結晶而誘發痛風發作,所以痛風發作期不要使用降尿酸藥,比如別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等降尿酸。原來一直使用者,維持當前藥不要停,原來沒使用的最好不用。等痛風完全消失後(一般1~2周)開始降尿酸治療,這是目前的指南推薦,但是2019年11月13日美國風濕病學會(ACR)學術年會上公佈的痛風臨床實踐指南(草案)給出了不一樣的推薦,該指南推薦痛風患者在急性發作時,一旦判斷患者具有降尿酸治療的指征,有條件推薦發作期間就應開始降尿酸治療!

降尿酸治療療程是多久?

痛風慢性期的治療原則如下:預防急性關節炎復發,糾正高尿酸血症,溶解尿酸鹽晶體,治療其他伴發的相關疾病。

初始降尿酸時,建議2-4周檢測1次血尿酸,並根據血尿酸值調整藥物劑量。在治療的過程中要定期對肝腎功能、尿酸水準及藥物不良反應進行監測,可以通過影像學觀察晶體溶解的變化。

降尿酸的過程是終身的!目標應是終生血尿酸濃度維持在低於360μmol/L 水準,對於嚴重(痛風石、慢性關節病、經常發作)的痛風患者,降尿酸目標應該是低於300μmol/L,這樣能夠促進晶體更快溶解。當組織中的尿酸鹽結晶完全溶解,血尿酸正常,痛風也就“治癒”了,然而在治療中即使血尿酸正常了,沉積在組織中的尿酸結晶溶解到血液中需要時日,因此仍需要進行降尿酸治療。

痛風患者的綜合管理包括什麼方面?

我們要對痛風患者存在的相關共病進行系統評估,包括肥胖、腎損害、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭、糖尿病和血脂異常。並應該尋找慢性高尿酸血症的危險因素,特別是:慢性腎病;超重、藥物(包括利尿劑、低劑量阿司匹林、環孢黴素、他克莫司);對患者過量飲酒(特別是啤酒和烈酒),和攝入過多肉類和貝類的不良飲食習慣給予相應的干預。

為什麼有時痛風患者在急性發作期血尿酸並不高?

痛風的時候,多餘的血尿酸轉變成結晶,也可能跑到組織或者關節上,雖然患者關節疼痛,但是體內血尿酸的值反而是正常的。痛風急性發作期間,身體出於自我保護,器官會提高工作效率,分泌抑制炎症的物質,加速尿酸排出體外,減輕疼痛。這也會造成檢查的時候血尿酸值正常。隨著急性期結束,有些患者再次檢查時,會發現血尿酸出現升高。

痛風患者日常注意事項有哪些?

1)限酒;2)減少高嘌呤食物的攝入;3)防止劇烈運動或突然受涼;4)減少富含果糖的飲料攝入;5)大量飲水(每2000ml以上);6)控制體重;7)增加新鮮蔬菜的攝入;8)規律飲食和作息;9)規律運動;10)禁煙。


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